HomeDREAMEditoriale – Un’analisi delle intuizioni e delle acquisizioni del programma DREAM
02
Giu
2009
02 - Giu - 2009



Viviamo oggi un tempo di scoraggiamento sull’AIDS. Molti si chiedono: che si fa? dove si va?
Le ultime sperimentazioni sul vaccino non fanno infatti intravedere risultati confortanti, non sembrano emergere particolari novità. Al contrario, molti esperti del settore ritengono sia necessario ripensare in modo radicale il tipo di approccio vaccinale per il virus da HIV.
D’altra parte, anche guardando alle cifre, nemmeno l’ultimo rapporto di UNAIDS è molto incoraggiante. Si parla, sì, dell’inizio del declino della pandemia, ma in realtà, osservando i dati, sembra piuttosto di avere a che fare con un quadro stazionario, in cui l’appiattimento delle curve dei grafici sembra dovuto ad un equilibrio spostato verso l’alto (alto numero di nuovi infetti, peraltro ancora superiore all’alto numero dei decessi).
In questo contesto vogliamo fare il punto su cosa è DREAM oggi.

Un programma con un valore aggiunto, che ha sempre saputo indicare delle vie e delle soluzioni innovative. Un programma presente in dieci paesi africani con una concentrazione particolare in Africa australe ed orientale: Malawi, Mozambico, Tanzania, Kenya, …. E poi Guinea Bissau, Repubblica di Guinea, Nigeria, Camerun, Repubblica Democratica del Congo, Angola …. Un programma con una distribuzione capillare di laboratori (ormai sono 18), con 31 centri, con circa 70000 persone assistite, con varie migliaia di bambini che sono entrati in assistenza quando sono nati e ne sono usciti felicemente sieronegativi e quindi assicurati ad una vita più o meno sana. Abbiamo raggiunto le 11000 gravidanze seguite e 8000 bambini sono nati sani nel programma. Colpisce poi come la curva di questi dati sia molto ripida e veda un rapido incremento.

Vogliamo riflettere allora su dove stiamo andando, ma anche – per farlo più seriamente -, sulla situazione dalla quale siamo partiti e vorremmo ricordare le intuizioni iniziali che eravamo andati maturando all’inizio di DREAM, ancora prima che si avviasse il programma.
Erano delle idee che adesso sembrano di semplice buon senso. L’idea che la terapia con la HAART fosse un mezzo per ridurre sia la mortalità che le malattie correlate all’infezione. Che la HAART fosse una componente fondamentale della prevenzione, cosa all’epoca molto contestata (ne parleremo in seguito). Che tutta l’infrastruttura da mettere in piedi per curare l’AIDS avrebbe potuto rappresentare anche un’occasione per fare formazione, educazione sanitaria, prevenzione. Che – last but not least – il trattamento non era così scandalosamente costoso come si diceva, ma poteva avere un elevatissimo rapporto costo-benefici.
Con il tempo, tante conferme hanno mostrato la bontà di quelle intuizioni. Abbiamo avuto la soddisfazione di leggere che UNAIDS ha riconosciuto ufficialmente nel 2007 come il declino della mortalità dell’AIDS in Africa potrebbe essere un effetto del prolungamento della vita con le terapie HAART. Abbiamo avuto a novembre scorso il piacere di essere invitati a Ginevra ad una riunione dell’OMS sulla tri-terapia in gravidanza e durante l’allattamento, e di ascoltare e leggere tanti altri studi che hanno affiancato i nostri e hanno supportato i risultati di DREAM. Essere a Ginevra nel novembre scorso ha voluto dire essere presenti ad un meeting importante, preparatorio alla stesura che avverrà entro un anno di nuove linee guida OMS, in cui, molto probabilmente, l’approccio di DREAM – quindi la tri-terapia in gravidanza e nei primi sei mesi dal parto – sarà la solida base delle raccomandazioni che l’organizzazione internazionale proporrà a beneficio di chi imposta le varie politiche sanitarie nei differenti paesi del mondo. Siamo molto contenti di tutto questo. Significa che DREAM non solo ha curato delle persone, ma ha anche aiutato a trovare soluzioni globali mantenendo un profilo alto, un profilo di qualità.
In uno studio che sta per uscire su Pediatric Infectious Diseases si può vedere che nei nostri neonati mozambicani il tasso di trasmissione dell’HIV è al di sotto del 3%, mentre il tasso di sopravvivenza libera da malattie (ovvero la percentuale di bambini che alla fine del primo anno di vita sono sia vivi che sieronegativi) si mantiene oltre il 92%. Un dato estremamente positivo se si pensa che la mortalità infantile in Mozambico è del 10%: il fatto che noi abbiamo addirittura il 92% di sopravviventi in un popolazione di donne sieropositive, e quindi di bambini minacciati, è un bel successo.
Ma anche in Malawi siamo di fronte a dei risultati eccezionali, con un tasso di trasmissione del virus da madre a bambino bassissimo. Il nostro convinto passaggio nel 2006 dall’allattamento artificiale al breastfeeding, a una soluzione “africana”, ha ridotto ancor di più il tasso di trasmissione, ma ha anche ridotto la mortalità in generale e l’abbandono in sede di follow-up. E la cosa interessante è data dal fatto che queste non sono cifre “astratte”, da laboratorio. No, è quello che accade sul campo: in centri sanitari pubblici africani, in strutture gestite da personale locale.
La trasmissione del virus HIV si può fermare. Lo abbiamo detto e visto. Ma noi vorremmo fare di più. Noi vorremmo vincere la lotta contro l’AIDS. Ebbene, si può vincere l’AIDS?
Oggi – crediamo – la sfida si concentra nell’espansione della cura, cioè su una più completa copertura a livello regionale e nazionale della sfida alla malattia. Abbiamo fatto delle proiezioni su quale beneficio si avrebbe a trasferire all’intera Africa l’approccio di DREAM per quello che riguarda la prevenzione della trasmissione madre-bambino. Bene, se calcoliamo che più o meno il 35-40% dei neonati che nascono da madri sieropositive si infetta nel corso del primo anno di vita, e se assumiamo (come accade nella realtà) che una percentuale dell’80% di donne accetti il nostro protocollo e lo segua correttamente almeno fino a sei mesi dopo il parto, noi potremmo comunque prevenire l’infezione in tre bambini su quattro. In Africa nel 2007 ci sono state 1.125.000 di donne HIV positive in gravidanza. Se noi avessimo applicato il protocollo DREAM avremmo risparmiato la vita di oltre 300.000 dei circa 400.000 bambini che si sono infettati durante la gravidanza, il parto o l’allattamento. La sfida, come è evidente, è di dimensioni enormi e riguarda la vita di tanti piccoli.
Inoltre, è stata identificata e adottata, dopo sei mesi di allattamento, una diversa modalità di interruzione del trattamento, basata sul principio della “coda”. Si interrompe prima la Nevirapina, che è il farmaco a più lunga permanenza nell’organismo, e solo dopo tre settimane gli altri due. Nel 2007 è stato possibile effettuare – grazie alla introduzione in Malawi, nel laboratorio di Blantyre, dell’equipaggiamento per l’analisi delle mutazioni di resistenza virale – delle anali su un primo campione di pazienti che hanno beneficiato di tale procedura. I primi risultati appaiono davvero lusinghieri: in 26 donne che avevano interrotto con la “coda” non si sono osservate resistenze per nessuno dei tre farmaci del trattamento. Ci aspettiamo presto di poter così rispondere anche a chi obietta che la tri-terapia sia pericolosa come procedura preventiva. Al contrario oggi cominciamo ad osservare che è altamente protettiva e sono semmai le mono- o bi-terapie a creare grandi problemi di resistenze a farmaci, così come la letteratura scientifica documenta.
Qual è, allora, il reale effetto sulle madri dell’approccio DREAM? Le donne in gravidanza, pur dopo tre anni che hanno interrotto la HAART, hanno un livello di CD4 e di carica virale omogeneo a quello iniziale (e cioè buono: le donne in gravidanza sono per forza di cose donne che presentano discrete condizioni di salute). Le donne che hanno sospeso la HAART per tre anni stanno bene. La loro carica virale non presenta particolari problemi. La HAART ha dunque un beneficio per la madre così come per il nascituro.
Inoltre la terapia ha in sé un ulteriore elemento positivo, perché previene anche l’infezione per via sessuale (che è la modalità principale in Africa). Alcuni risultati interessanti a questo riguardo provengono dagli studi sulle coppie discordanti (un partner sieropositivo e l’altro sieronegativo): i sieronegativi si infettavano – in Europa, non in Africa – nel 10% dei casi in era pre-HAART (tra il ‘91 ed il ‘96), mentre, da quando per il partner sieropositivo è disponibile la HAART, il tasso di trasmissione si è ridotto praticamente a zero.
Dobbiamo allora pensare che la prevenzione della trasmissione materno-infantile non solo previene l’infezione del bambino, non solo è un beneficio per la madre, ma ha di per sé un’efficacia a beneficio di tante coppie sierodiscordanti, ufficiali o meno, abbattendo il numero del contagi. A questo discorso è stato obiettato che la HAART può offrire un tale senso di sicurezza che poi la gente non è più attenta a non contagiarsi. Ma tale obiezione è stata smentita in due studi diversi, basati su analisi compiute a Taiwan e in Canada: la riduzione di nuovi infetti c’è in ogni caso, intorno al 50%, misurata anno su anno.
I tassi di diffusione della sifilide, malattia a trasmissione sessuale utilizzata come marcatore dei comportamenti sono rimasti stabili a Taiwan e sono aumentati in Canada, ma in entrambi i casi l’introduzione della tri-terapia è stata seguita da una marcata riduzione delle nuove infezioni. Questa osservazione ci sembra risponda bene alla precedente obiezione sul possibile senso di sicurezza indotto dalla disponibilità di antiretrovirali. Si dimostra infatti che comunque il trattamento è efficace nel prevenire le nuove infezioni soprattutto se la popolazione coperta è la grande maggioranza. Possiamo generalizzare questo discorso? Sì, almeno laddove, come in Europa e negli Stati Uniti, c’è una copertura del 95% della popolazione sieropositiva. La diffusione della terapia rappresenta il vero, grande, fattore di prevenzione. Dove infatti un ampio tasso di copertura è assicurato i nuovi casi di malattia anno su anno rappresentano solo il 3% dei vecchi casi. Quando al contrario questa condizione non è soddisfatta il ritmo di espansione è pari all’11% e può arrivare, come accade in Europa dell’est al 14%. Curare tutti significa dunque trovarsi meno infetti negli anni a venire.
La maggior parte del mondo ha un tasso di copertura della popolazione sieropositiva inferiore al 10% ed è questo il problema con cui dovremo misurarci nei prossimi anni. Siamo ben consapevoli che stiamo parlando di decine di milioni di individui infetti: ma al tempo stesso sentiamo come l’iniziale intuizione di DREAM, la terapia come componente fondamentale della prevenzione, sia oggi al centro della attenzione degli studiosi di tutto il mondo. Essa contiene infatti una possibile speranza di soluzione nel tempo per la pandemia.
Non sarà il vaccino, forse, a consegnarci la vittoria, ma una estesa opera di cura di tutti gli infetti ed i malati. E ci sembra che mai come in questo caso equità ed efficacia siano inestricabilmente legate ed ispirino la inevitabile sinfonia di interventi indispensabile per la eradicazione della malattia.

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